申請書一覧 | 各種手続き | 安川電機健康保険組合

保険証・適用に関する書式

書式	記入例
被扶養者異動届（出生）被扶養者異動届（出生）	記入例（出生）
被扶養者異動届（増）被扶養者異動届（増）	記入例（増）
被扶養者異動届（減）被扶養者異動届（減）	記入例（減）
扶養申請対象者状況届 ※（増）の時のみ提出が必要です。扶養申請対象者状況届 ※（増）の時のみ提出が必要です。
勤務証明書勤務証明書
扶養状況確認証明書扶養状況確認証明書
被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書任意継続被保険者資格喪失申出書	記入例
証再交付申請書証再交付申請書	記入例
介護保険該当・非該当届介護保険該当・非該当届	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
療養費支給申請書（治療用装具、弾性着衣用）療養費支給申請書（治療用装具、弾性着衣用）	記入例
弾性着衣等装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）弾性着衣等装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）
療養費支給申請書（小児治療用眼鏡等）療養費支給申請書（小児治療用眼鏡等）	記入例
療養費支給申請書（立替払、生血）療養費支給申請書（立替払、生血）	記入例
診療明細書診療明細書
療養費支給申請書（はり・きゅう用）療養費支給申請書（はり・きゅう用）	記入例
海外療養費支給申請書海外療養費支給申請書	記入例
診療内容明細書診療内容明細書
領収明細書領収明細書
領収明細書（歯科）領収明細書（歯科）
傷病手当金申請書傷病手当金申請書	記入例
出産手当金申請書出産手当金申請書	記入例
出産育児一時金請求書出産育児一時金請求書	記入例
出産育児一時金請求書（差額請求用）出産育児一時金請求書（差額請求用）	記入例
出産育児一時金請求書（受取代理用）出産育児一時金請求書（受取代理用）	記入例
埋葬料（費）請求書埋葬料（費）請求書	記入例
移送費支給申請書移送費支給申請書	記入例
移送承認申請（届）書移送承認申請（届）書	記入例
移送を必要とする医師の意見書移送を必要とする医師の意見書
高額療養費支給申請書高額療養費支給申請書	記入例
高額介護合算療養費支給申請書高額介護合算療養費支給申請書
高額医療費貸付金申込書高額医療費貸付金申込書	記入例
出産費資金貸付金申込書出産費資金貸付金申込書	記入例
限度額適用認定申請書限度額適用認定申請書	記入例
限度額適用・標準負担額減額認定申請書限度額適用・標準負担額減額認定申請書	記入例
特定疾病療養受療証交付申請書特定疾病療養受療証交付申請書	記入例

保健事業に関する書式

書式	記入例
人間ドック等補助金申請書人間ドック等補助金申請書	記入例
がん検診補助金申請書（前立腺がん、乳がん、子宮がん）がん検診補助金申請書（前立腺がん、乳がん、子宮がん）	記入例
家族健診補助金申請書家族健診補助金申請書	記入例
任継健診補助金申請書任継健診補助金申請書	記入例
禁煙プログラム補助金申請書禁煙プログラム補助金申請書	記入例
歯科健診補助金申請書歯科健診補助金申請書	記入例
契約保養所利用補助金申請書契約保養所利用補助金申請書	記入例
別府保養所利用申込書別府保養所利用申込書	記入例

その他の書式

書式	記入例
第三者行為による傷病届第三者行為による傷病届	記入例
同意書同意書
返納承諾書返納承諾書

書式	記入例
被扶養者異動届（出生）被扶養者異動届（出生）	記入例（出生）
被扶養者異動届（増）被扶養者異動届（増）	記入例（増）
被扶養者異動届（減）被扶養者異動届（減）	記入例（減）
扶養申請対象者状況届 ※（増）の時のみ提出が必要です。扶養申請対象者状況届 ※（増）の時のみ提出が必要です。
勤務証明書勤務証明書
扶養状況確認証明書扶養状況確認証明書
被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書任意継続被保険者資格喪失申出書	記入例
証再交付申請書証再交付申請書	記入例
介護保険該当・非該当届介護保険該当・非該当届	記入例

書式	記入例
療養費支給申請書（治療用装具、弾性着衣用）療養費支給申請書（治療用装具、弾性着衣用）	記入例
弾性着衣等装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）弾性着衣等装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）
療養費支給申請書（小児治療用眼鏡等）療養費支給申請書（小児治療用眼鏡等）	記入例
療養費支給申請書（立替払、生血）療養費支給申請書（立替払、生血）	記入例
診療明細書診療明細書
療養費支給申請書（はり・きゅう用）療養費支給申請書（はり・きゅう用）	記入例
海外療養費支給申請書海外療養費支給申請書	記入例
診療内容明細書診療内容明細書
領収明細書領収明細書
領収明細書（歯科）領収明細書（歯科）
傷病手当金申請書傷病手当金申請書	記入例
出産手当金申請書出産手当金申請書	記入例
出産育児一時金請求書出産育児一時金請求書	記入例
出産育児一時金請求書（差額請求用）出産育児一時金請求書（差額請求用）	記入例
出産育児一時金請求書（受取代理用）出産育児一時金請求書（受取代理用）	記入例
埋葬料（費）請求書埋葬料（費）請求書	記入例
移送費支給申請書移送費支給申請書	記入例
移送承認申請（届）書移送承認申請（届）書	記入例
移送を必要とする医師の意見書移送を必要とする医師の意見書
高額療養費支給申請書高額療養費支給申請書	記入例
高額介護合算療養費支給申請書高額介護合算療養費支給申請書
高額医療費貸付金申込書高額医療費貸付金申込書	記入例
出産費資金貸付金申込書出産費資金貸付金申込書	記入例
限度額適用認定申請書限度額適用認定申請書	記入例
限度額適用・標準負担額減額認定申請書限度額適用・標準負担額減額認定申請書	記入例
特定疾病療養受療証交付申請書特定疾病療養受療証交付申請書	記入例